Σε αντίθεση με πολλές ευθύνες των ενηλίκων, όπως η ασφάλιση των αυτοκινήτων μας ή η ενοικίαση, σπανίως προσφέρουμε την ευκαιρία να διευκολύνουμε το δρόμο μας στην αντιμετώπιση της ασφάλισης υγείας.
Η ασφάλιση υγείας είναι μία από τις πιο περίπλοκες και πιο σημαντικές πτυχές του να είσαι επαγγελματίας (και ενήλικος) και απαιτεί μεγάλη κατανόηση σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα.
Ας ρίξουμε λοιπόν φως. Ακολουθεί μια ματιά στο τι είναι πιθανό να δείτε στο σχέδιο ασφάλισης υγείας που βασίζεται στην εργασία σας και έναν οδηγό που θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε τις επιλογές σας όταν αντιμετωπίζετε νέες (ή μεταβαλλόμενες) πολιτικές υγειονομικής περίθαλψης.
Τα βασικά
Όταν παίρνετε αυτό το υποχρεωτικό χαρτί που συνοδεύει το νέο ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας, θα καλύπτεται με ασφαλιστική ορολογία. Λάβετε υπόψη ότι οι αριθμοί, οι κατανομές και οι πάροχοι για την κάλυψή σας θα είναι συγκεκριμένοι για την πολιτική, αλλά εδώ είναι ένα γλωσσάρι για το βασικό λεξιλόγιο που πρέπει να ξέρετε:
Premium: Το ετήσιο τέλος που πληρώνετε για ασφαλιστική κάλυψη υγείας. Πρόκειται για μηνιαία ή τριμηνιαία έκπτωση από το μισθό. Συνήθως πληρώνετε μόνο ένα ποσοστό του συνολικού ασφαλίστρου στην ασφαλιστική εταιρεία υγείας και ο εργοδότης σας καλύπτει το υπόλοιπο - συχνά τρεις ή τέσσερις φορές αυτό που βάζετε.
Αφαίρεση: Το συνολικό ποσό που, ως ασθενής, θα πρέπει να πληρώσετε για να καλύψετε τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης πριν αρχίσει να πληρώνει η ασφαλιστική εταιρεία. Η έκπτωσή σας πιθανόν να εκφραστεί ως ετήσιο ποσό. Τα υψηλά ποσά έκπτωσης συνήθως εμφανίζονται με χαμηλότερα ασφάλιστρα και το αντίστροφο είναι επίσης αληθές.
HMO: Υποστηρίζει Οργανισμό Συντήρησης Υγείας, μία από τις δύο βασικές επιλογές για την ασφάλιση υγείας που διαχειρίζεται η φροντίδα μέσω του εργοδότη σας. Τα μέλη των HMOs λαμβάνουν ολοκληρωμένη υγειονομική περίθαλψη, συχνά κάτω από μία στέγη, με σταθερό κόστος. Εάν συμμετέχετε σε ένα HMO, ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας λειτουργεί ως το πρώτο σημείο επαφής σας για θέματα υγείας και χρειάζεστε μια παραπομπή από αυτόν για να δείτε ειδικούς εντός του HMO ή για να καλύψετε τις υπηρεσίες διάγνωσης από την ασφαλιστική εταιρεία . Εάν επρόκειτο να ακολουθήσετε εξειδικευμένη θεραπεία, εξετάσεις ή ακτινογραφίες εκτός του HMO, θα είστε υπεύθυνοι για το πλήρες κόστος αυτών των υπηρεσιών.
PPO: Υποστηρίζει την προτιμώμενη οργάνωση παροχέα, την άλλη κύρια επιλογή για την διαχείριση. Οι ΔΤΦ εργάζονται συμβάλλοντας σε ποικίλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για να αποτελέσουν το "προτιμώμενο" δίκτυο τους. Αυτά τα σχέδια προσφέρουν υψηλότερο βαθμό ευελιξίας από τα HMOs, καθώς δεν απαιτείται παραπομπή για ειδικούς και συχνά υπάρχει μια σειρά επιλογών μεταξύ των γιατρών στις περισσότερες περιοχές της ιατρικής καθώς και μεταξύ νοσοκομείων και φαρμακείων. Επίσης, κατά την επίσκεψη σε παροχέα εκτός δικτύου ενδέχεται να σας κοστίζουν περισσότερα, οι περισσότερες πολιτικές PPO θα παρέχουν κάποια κάλυψη σε υπηρεσίες εκτός δικτύου.
Στο δίκτυο / εκτός δικτύου: Αυτοί οι όροι περιγράφουν τόσο τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης (γιατρούς και ειδικούς) όσο και τα ιδρύματα (νοσοκομεία και φαρμακεία). Το κόστος των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης διαφέρει ανάλογα με το αν τα λαμβάνετε από παρόχους εντός ή εκτός δικτύου, οπότε είναι σημαντικό να γνωρίζετε ποιος και τι περιλαμβάνεται στο δίκτυο ασφάλισης υγείας σας. Ο δικτυακός τόπος της ασφαλιστικής σας εταιρείας πρέπει να παρέχει ένα εργαλείο αναζήτησης ή μια λίστα για να βρείτε συμβεβλημένους παροχείς εντός δικτύου κοντά σας. Επίσης, ορισμένοι γιατροί δεν θα δεχτούν ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες, οπότε όταν προγραμματίζετε ένα ραντεβού με κάποιον νέο, είναι πάντα καλή ιδέα να ρωτήσετε τον ρεσεψιονίστ εάν το γραφείο αποδέχεται την ασφάλειά σας.
Συμπληρωματικές πληρωμές: Ένα προκαθορισμένο τέλος που πληρώνετε σε έναν παροχέα υγείας εντός δικτύου κατά τη στιγμή της υπηρεσίας. Το υπόλοιπο κόστος της υπηρεσίας ή της συνταγής καταβάλλεται από την ασφαλιστική εταιρεία. Υπηρεσίες όπως επισκέψεις σε γιατρό, γεμάτες συνταγές, διαγνωστικές εξετάσεις, ακτινογραφίες και επισκέψεις σε νοσοκομεία έχουν το καθένα το δικό τους ποσό αλληλογραφίας, αλλά το ποσό που πληρώνετε για κάθε τύπο υπηρεσίας είναι συνεπής μεταξύ των καλυμμένων παρόχων. (Θα πληρώσετε το ίδιο ποσό σε οποιοδήποτε OB / GYN για τις ετήσιες εξετάσεις σας, αλλά το ποσό αυτό είναι διαφορετικό από αυτό που πληρώνετε για να δείτε έναν χειροπράκτη για την πλάτη σας). Οι συνδρομές δεν μπορούν να υπολογίζονται για την εκπεστέα αξία σας, η οποία είναι καλό να γνωρίζουμε μπροστά από το χρόνο.
Συνασφάλιση: Το ποσοστό των πληρωμών υγειονομικής περίθαλψης που θα πληρώσετε μετά την εκπλήρωση της έκπτωσης ή το ποσοστό που θα πληρώσετε εάν αποκτήσετε ιατρική περίθαλψη εκτός δικτύου. Η επιχείρησή σας θα πάρει τα υπόλοιπα - συνήθως, σε διαίρεση 20/80 (πληρώνετε 20%, πληρώνουν 80%). Αλλά ενώ μπορεί να πληρώνουν ακόμα το μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού, το 20% των μερικών μεγάλων στοιχείων μπορεί να προστεθεί γρήγορα, οπότε είστε συνήθως καλύτερα να παραμείνετε στο δίκτυο για ακριβές υπηρεσίες όπως επισκέψεις σε νοσοκομεία. Ωστόσο, η συν-ασφάλιση, σε αντίθεση με τις συν-πληρωμές, συνήθως δεν υπολογίζεται στην εκπεστέα αξία σας. <
(Μέγιστο) Out-of-Pocket: Το συνολικό ετήσιο ποσό που μπορείτε να είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή για την κάλυψη των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης. Αυτός ο αριθμός περιλαμβάνει την έκπτωση και έναν δηλωμένο συνδυασμό co-pays και συνασφάλισης, αλλά γενικά δεν περιλαμβάνει το κόστος της πριμοδότησης σας. Αφού χτυπήσετε τη μέγιστη εκτός τσέπης σας για το έτος, η ασφάλειά σας θα πληρώσει για τα πάντα (μέχρι το όριο σας - αν και αυτό είναι πιθανό στην περιοχή των μισών εκατομμυρίων συν).
Προληπτική φροντίδα: Προβολές και εμβολιασμοί που οι ασφαλιστικές εταιρείες καλούνται επί του παρόντος να καλύψουν βάσει του νόμου για την προσιτή περίθαλψη. Εάν ανήκετε σε μια ομαδική πολιτική ηλικίας πολλών ετών, ίσως να μην παραμείνετε στο παρελθόν, αλλά τα μέτρα αυτά για να σας κρατήσουν καλά θα πρέπει να προσφέρονται με χαμηλό κόστος συνυπολογισμού ή συνυπευθυνότητας.
Εξαιρέσεις: Οτιδήποτε καλύπτει η πολιτική σας, από ειδικές συνθήκες ή ιατρικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης σε τυχαίες βλάβες. Ελέγξτε προσεκτικά αυτή την ενότητα, καλέστε την ασφαλιστική εταιρεία με οποιεσδήποτε ερωτήσεις και διαβάστε τους ορισμούς πολιτικής και τις σιωπηρές εξαιρέσεις.
Οδοντιατρικά και Όραμα: Αυτές οι περιοχές της υγειονομικής περίθαλψης έρχονται συνήθως με δικές τους, ξεχωριστές πολιτικές με μοναδικούς όρους και προϋποθέσεις, οπότε μην αναμένετε αναγκαστικά να έχετε ελεύθερη εμβέλεια όταν επιλέγετε έναν οπτομετρητή ή οδοντίατρο - ο εργοδότης σας μπορεί να μην παρέχει καν αυτά τα είδη ασφάλισης . Ωστόσο, οι οφθαλμολόγοι (ειδικοί υγείας οφθαλμών) συχνά καλύπτονται από γενικά σχέδια ασφάλισης υγείας και μπορούν να γράφουν ετήσιες γυαλιά ή συνταγές φακών επαφής, οπότε φροντίστε να διερευνήσετε διαφορετικές επιλογές.
HMOs vs. PPOs
Οι πολιτικές διαχειριζόμενης φροντίδας που προσφέρονται από πολλές εταιρείες θα σας επιτρέψουν να επιλέξετε ανάμεσα σε επιλογή HMO και PPO. Αυτό είναι υπέροχο - όσο γνωρίζετε ποιες είναι οι ανάγκες σας. Προσέξτε την προσωπική σας κατάσταση και χρησιμοποιήστε την παρακάτω λίστα ερωτήσεων για να σας βοηθήσουμε να κάνετε μια έξυπνη απόφαση:
Ευκολία: Πού βρίσκεται η πλησιέστερη εγκατάσταση HMO; Θα προτιμούσατε να έχετε έναν γιατρό για να πάτε για τα πάντα και να την εμπιστευθείτε με την παραπομπή (HMO), ή έχετε την επιλογή να βρεθείτε οι ίδιοι οι ειδικοί στο δίκτυο (PPO);
Υπαίθριοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης: Έχετε μια μακροχρόνια σχέση με έναν γιατρό ή μια προϋπάρχουσα κατάσταση που απαιτεί προσοχή από έναν ειδικό; Αν ναι, ελέγξτε αν βρίσκεται στο δίκτυό σας. Εάν όχι, και αν δεν είστε ενθουσιασμένοι με την αλλαγή των ιατρών, ένας ΔΤΦ θα σας προσφέρει κάποια κάλυψη για παροχείς εκτός δικτύου. Ωστόσο, αν είστε νέος σε μια πόλη και χρειάζεστε κυρίως προληπτική ιατρική περίθαλψη, αυτή η ανησυχία μπορεί να μην ισχύει για εσάς - ένα HMO μπορεί να ταιριάζει στις ανάγκες σας.
Τα έξοδα HMOs γενικά κοστίζουν πιο εκ των προτέρων μέσω υψηλότερης πριμοδότησης, αλλά κάθε ταξίδι στον ιατρό θα σας κοστίσει λιγότερο από ό, τι εάν κρατήσατε έναν ΔΤΦ πολιτική ασφαλείας. Αν είστε πιο πιθανό να αυτοθεραπεία και να αποφύγετε το γιατρό, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο, οι ΔΤΦ θα σας κοστίζουν λιγότερα ετησίως σε ασφάλιστρα, αλλά θα σας χρεώσουν περισσότερο στο γραφείο του γιατρού.
Κάλυψη ειδικότητας και προσωπικές ανησυχίες: Να είστε προσεκτικοί για τις εξαιρέσεις διαφόρων παρόχων HMO και PPO, καθώς δεν δημιουργούνται ίσες όλες οι πολιτικές. Εάν αναμένετε ότι θα χρειαστείτε νοσοκομειακή περίθαλψη για μια πάθηση, είναι σημαντικό να μάθετε ποιοι ιατροί δικτύου είναι διαθέσιμοι σε ποια νοσοκομεία και σε ποιο βαθμό καλύπτονται αυτές οι υπηρεσίες.
